صندوق درمان شرکت پترو پالایش اصفهان
صندوق درمان شرکت پترو پالایش اصفهان (پالایشگاه اصفهان)
مقدمه :
در راستای افزایش رضایت مندی و ارتقا سطح خدمات درمانی پرسنل و خانواده تحت تکفل کارکنان شرکت پتروپالایش اصفهان ،جناب آقای دکتر قدیری ، مدیریت محترم عامل شرکت پتروپالایش اصفهان از بهمن ماه 1401 تصمیم به تغییر صندوق درمان خود از بهداری نفت اتخاذ ، که در این راستا شرکت دمیس را بعنوان مجری صندوق انتخاب و بصورت بلند مدت نسبت به انعقاد قرارداد اقدام نمود.
پالایشگاه :
شرکت پترو پالایش اصفهان با حدود 10000 نفر استفاده کننده از خدمات درمانی شامل پرسنل رسمی و افراد تحت تکفل می باشد.
شرکت دمیس :
گروه دمیس با بیش از 17 سال سابقه در زمینه ارائه خدمات بیمه و سلامت مبتنی بر ارائه راهکار های الکترونیک ، و ارائه خدمات تسهیلگری درمان به اعضا و کارفرمایان از طریق سامانه رسا ، سامانه رز ، سامانه ایزی مد و سامانه ماد جامع ترین خدمات را به سازمان های بیمه پایه و تکمیلی و دانشگاه علوم پزشکی ارائه نموده و بیش از 11 میلیون بیمه شده بیمه تکمیل درمان 40 میلیون بیمه شده بیمه پایه در بیش از 16 هزار مرجع درمانی و 1150 بیمارستان در کل کشور از این خدمات استفاده می نمایند.
خدمات قابل ارائه از طریق صندوق :
- کلیه خدمات درمانی سرپایی
- کلیه خدمات درمانی بستری
استثنائات : کلیه اعمال و خدمات زیبایی و اعمال و خدمات تایید نشده توسط وزارت بهداشت و درمان
قوانین : کلیه قوانین جاری شرکت های بیمه ای و عرف عملیات عملیاتی بیمه ها ، مگر مواردی که صراحتاً قید گردیده است.
دستور العمل اجرایی
- کلیات : اجرای صندوق درمان شرکت پتروپالایش اصفهان (پالایشگاه)
- تاریخ اجرا : از تاریخ 01/11/1401
- موضوع قرارداد : ایجاد فرایند تامین و پرداخت هزینه های درمانی پرسنل و افراد تحت
تکفل - مجری قرارداد : شرکت سیستم های اطلاعاتی اسپانه (دمیس)
- بستر اجرای صندوق : سامانه رسا
- افراد خدمت گیرنده : پرسنل رسمی و قراردادی پالایشگاه به همراه افراد تحت تکفل خود
(که فاقد دفترچه درمانی می باشند) - نوع پوشش بیمه ای :
- پرسنل رسمی (فول درمان) : پرسنل رسمی فاقد دفترچه درمانی بوده و بصورت فول
درمان ، شامل ایثارگران و پرسنل غیر ایثارگر بوده که فرانشیز پرسنل ایثارگر صفر و فرانشیز
سایر افراد در سامانه رسا قید گردیده است و کلیه هزینه های درمانی بغیر از زیبایی و
استثنائات قرارداد در تعهد می باشد. - پرسنل قراردادی : پرسنل قراردادی دارای پوشش تامین اجتماعی بوده ، شامل
ایثارگران و پرسنل غیر ایثارگر بوده که فرانشیز پرسنل ایثارگر صفر و فرانشیز سایر افراد در
سامانه رسا قید گردیده است و هزینه های مازاد سهم بیمه گر پایه بغیر از هزینه های زیبایی و
استثنائات قرارداد در تعهد می باشد. - توضیح : بعضاً پرسنل رسمی پالایشگاه با ارائه دفترچه نفت خود را کارمند نفت معرفی می نمایند
که با توجه به حذف دفترچه های درمانی سازمان های بیمه گر شناسایی پرسنل پالایشگاه (رسمی و
قرادادی) صرفاً بوسیله درج کد ملی در سامانه رسا میسر میباشد لذا خواهشمند است نسبت به
پذیرش پرسنل از طریق سامانه و کد ملی ایشان اقدام نمایید.
- پرسنل رسمی (فول درمان) : پرسنل رسمی فاقد دفترچه درمانی بوده و بصورت فول
- نسخ نویسی الکترونیک :
- نسخه نویسی پرسنل رسمی از مسیر سامانه بیمه سلامت انجام می شود
توضیح : در زمان ثبت نسخه نویسی در سامانه سلامت پیام «فاقد پوشش بیمه ای می باشد» نمایش داده میشود که
این پیام صرفاً جهت
آگاهی از عدم پوشش و تعهد بیمه سلامت می باشد و مرکز درمانی باید بدون توجه به این پیام نسبت ثبت نسخه
الکترونیک از مسیر
سامانه سلامت اقدام و هزینه آن را از شرکت دمیس مطالبه نماید.
لازم به ذکر است هزینه های پرسنل پالایشگاه ، از طریق نسخه الکترونیک و یا سر نسخه پزشک قابل پرداخت می
باشد - نسخه نویسی پرسنل قراردادی در سامانه تامین اجتماعی انجام می شود و مازاد سهم تامین اجتماعی ، باید به عنوان
تکمیل درمان از شرکت دمیس درخواست گردد.
- نسخه نویسی پرسنل رسمی از مسیر سامانه بیمه سلامت انجام می شود
- مهلت ارسال مدارک درمانی مراکز از 10 تا 25 هر ماه می باشد.
- نحوه پذیرش بیمه شدگان : مرجع درمانی با درج کد ملی بیمار نسبت به انجام پذیرش در سامانه رسا اقدام
می نماید. - مهلت پرداخت هزینه ها : حداکثر یک ماه پس از ارسال کامل مدارک درمانی ، هزینه ها به حساب مراجع
درمانی واریز می گردد. - قوانین حاکم بر قرارداد : قوانین دستورات بیمه ای و عرف بیمه ای ، حاکم بر قرارداد می باشد مگر در
مواردی که صرفاً قائده ای بیان گردیده است. - موارد قابل پذیرش : کلیه خدمات درمانی و سرپایی و بستری مشمول این قرارداد می باشد
- خدمات درمانی نیازمند تاییدیه کمیسیون پزشکی پالایشگاه:
- آبدومینوپلاستی و عوارض ناشی از این گونه اعمال
- سپتوپلاستی
- تعویض مفصل
- ناباروری
- اسکلروتراپی واریس
- اعمال جراحی محدود سازی معده
- ماموپلاستی ، بزرگ کردن پستان بدون پروتز یا کوچک کردن آن
- گفتار درمانی ، خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و ارتباط
- کار درمانی
- نورفیدبک ، بیوفیدبک با هر روش
- جراحی های مربوط به فک و صورت
- بلفاروپتوز و بلفاروشالازی
- تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن
- درمان ضایعات پوستی یا استفاده از لیزر
- پلی سونوگرافی و مرحله بندی خواب شبانه
- اسکارتومی هراسیزیون اضافی
- PRP بجز موارد چشمی
- EECP
- کاشت حلزون
- تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی)
- تجویز سمعک
- کلیه روش های درمانی که در مرحله تحقیقاتی می باشد و به تایید وزارت بهداشت نرسیده است
- مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی
- خودکشی
- ترک اعتیاد
- نازایی بیش از سه مرحله
- جراحی اصلاحی ستون فقرات (کیفوز ، لوردوز و....)
- برداشتن خال و موهای زائد
- برداشتن وارت و زگیل های پوستی
- کرایوتراپی و لیزرتراپی پوست
- طب سوزنی
اینگونه هزینه ها بصورت آزاد انجام و مدارک آن را پرسنل برای تایید به کمیسیون پزشکی پالایشگاه تحویل میدهند تا در صورت تایید مبلغ به حساب بیمه شده واریز میگردد.
13. استثنائات و موارد خدمات درمانی خارج از تعهد :
- رینوپلاستی
- بلفاروپلاستی
- بادکش درمانی
- زالو درمانی
- هومیوپاتی
- انرژی درمانی
- میکرونیدلینگ (جوان سازی پوست)
- فیلترهای بافت نرم
- هزینه کفن و دفن
- پزشکی قانونی
- روش های انتخاب جنسیت جنین
- پرداخت بیش از دو ویزیت در 24 ساعت
- پرداخت هر گونه هزینه بعنوان زیر میزی
- داروهای فاقد تاییدیه وزارت بهداشت
- داروهای گیاهی که مورد تایید وزارت بهداشت نمی باشد
- دارو های خارج از نسخه (otc)
- دارو های تقویتی و مکمل تغذیه ای به غیر از بیماران خاص
- محصولات مربوط به چاقی و لاغری
- فرآورده های آرایشی بهداشتی ضد لک ، ضد چروک ، ضد ریزش مو ، روشن کننده ، لایه بردار پوست
- مسواک ، خمیردندان ، شامپو ، صابون های تقویتی یا معمولی و مواردی که جنبه آرایشی و زیبایی داد
- لوازم و تجهیزات پزشکی مانند تب سنج ، دستگاه فشار خون ، دستگاه بخور و موارد مشابه
- داروهای تقویت قوای جنسی
تلفن شبانه روزی پاسخ به سوالات مراجع : 3875-031
تلفن پشتیبانی شبانه روزی پاسخ به سوالات سامانه رسا : 3814-031
آدرس شرکت : اصفهان – خیابان جی – خیابان پروین – کوچه شماره 5 – پلاک 4 – شرکت دمیس – کدپستی: 8199913489
آخرین دیدگاه‌ها